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— An Fastned B.V., Amsterdam,  Amstelplein 44 (1096 BC), [email protected]:

— Hiermit widerrufe(n) ich/wir (1) den von mir/uns (1) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (1)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (1)

— Bestellt am (1)/erhalten am (1)

— Name des/der Verbraucher(s)

— Anschrift des/der Verbraucher(s)

— Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

— Datum

(1)  Unzutreffendes streichen.